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TRATAMIENTO DE 36 CON 6 CONDUCTOS

octubre 10th, 2012

Es por todos conocido que el tratamiento endodóncico de un molar inferior en pacientes jóvenes está lleno de sorpresas en forma de itsmos, comunicaciones, ramificaciones…que en muchas ocasiones son los causantes del fracaso de nuestros tratamientos en dichas piezas, es por ello  que éste sea todo un reto para nosotros.

Debemos poner especial interés en el análisis de las radiografías inciales donde podemos intuir alguna variabilidad anatómica caracteristica de dichas piezas, aunque si en éstas no intuimos nada no debemos de relajarnos.Debemos también poner un especial interés en el protocolo de irrigación ya que será el gran protagonista encargado de desenmascarar esas “sorpresas”.

Os paso a describir el caso en cuestión:

Paciente de 12 años de edad para la realización del tratamiento de conductos de la pieza 36.

Tanto en la anamnesis clínica como en la exploración extraoral no hay nada que reseñar.

En las pruebas intraorales observamos que la pieza a tratar presenta una reconstrucción de composite de gran tamaño en la zona ocluso-distal muy próxima a la cámara pulpar, no hay respuesta a estimulos térmicos, presentando ligera molestia a la percusión horizontal, sondaje fisiológico y movilidad dentro de los parámetros de la normalidad, palpación normal.

El paciente ha sido medicado por el compañero que lo deriva tomando Augmentine 500mg. 1/8h. durate 7 días e ibuprofeno 600 mg. 1/8h. si tenía dolor.

Teniendo en cuenta los resultados obtenidos en las pruebas intraorales establecemos como diagnóstico necrosis pulpar con peridontitis apical crónica y establecemos como tratamiento de elección la endodoncia.

Observando la rx. inicial podemos intuir que en la raíz distal nos vamos a encontrar con un entramado del sistema de conductos en la zona apical, observamos también la proximidad del dentario inferior por lo que debemos de tener cautela.

Una vez realizada la apertura cameral y la instrumentación de los conductos “principales”retallamos con ultrasonidos la cámara y buscamos la existencia de un itsmo mesial que fue instrumentado como si se tratase de un conducto independiente con el mismo protocolo de actuación que en el resto.

 

Observamos también que la raíz distal tiene 3 conductos, o una anatomía muy ovalada que es tratada como si se tratase de 3 conductos independientes.

La instrumentación se realizó con sistema portaper hasta F2 estandarizando los conductos con lima k3 40.08

El protocolo de irrigación utilizado fue profusa irrigación con hipoclorito sódico al 5% activado con sistema Endoactivator durante 30 seg. y una penúltima irración con EDTA líquido al 17% activado igualmete con Endoactivator.

La obturación se realizó con System B para el down pack y pistola obtura II para el back-filling utilizando como cemento sellador ah-plus.

Dejamos como obturación provisional algodón mas cavit W.

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La importancia de la irrigación.

febrero 22nd, 2012

La culminación de un tratamiento endodóncio con éxito depende de una serie de pasos realizados con aínco y esmero, la radiografía final que vemos es el resultado de todos ellos, ninguno más importante que los otros pero todos ellos imprescindibles para lograr el éxito.Entre todos ellos se encuetra la correcta limpieza y desinfección del sistema de conductos; la irrigación.

Se ha escrito mucho sobre el material ideal de irrigación así de cuál es la presentanción idónea para su mayor efecto.

Según la bibliografía consultada sabemos que el irrigante ideal es el hipoclorito sódico, utilizado en diversas concentraciones, siendo las más utilizadas a partir de 5%. También sabemos la necesidad de sustancias irrigadoras para la eliminación del barrillo dentinario, pudiendo ser ésta el EDTA líquido al 17% o el ácido cítrico. En la bibliografía consultada también observamos que activando dichas sustancias de irrigación, mediante técnicas sónicas, ultrasónicas, la técnica del cono….aumentamos el efecto de éstas facilitando pues que la limpieza y desinfección del sistema de conductos sea mayor.

Para no aburriros sobre todo este tema os recomiendo leer, a parte de la bibliografía citada, el último post del Dr. Alejandro Pagán en el blog mb2.com que desde aquí aprovecho para felicitar a todo el equipo que lo forma por el buen trabajo que realizan y en concreto al Dr. Pagán por el resumen que hace sobre la irrigación.

El caso que hoy describimos, si bien no es de una dificultad extrema, nos hace valorar la importancia de lo dicho anteriormente, de la irrigación profusa y de su activación.

Paciente que acude a consulta para la realización del tratamiento endodoncico de la pieza 3.7.

En las pruebas intraorales realizadas obtenemos como resultado a la sensibiliad tanto al frío como al calor positiva, percusión negativa, sondaje dentro de los parámetros de la normalidad, palpación normal y movilidad fisilógica.

Teniendo en cuenta el resultado de las pruebas establecemos como diagnóstico el de PULPITIS IRREVERSIBLE.

Observando la radiografía inical vemos que nos encontramos ante un segundo molar inferior con la presencia de un único conducto princial ( recordemos que tratamos sistemas de conductos y que siempre se pueden presentar ramificaciones).

Cuando nos encontramos ante esta variante anatómica, no nos engañemos, todos nos alegramos y sobre todo si es un viernes por la tarde… Bromas a parte, nos encontramos ante un, vuelvo a decir, conducto principal, que no hace falta conformar mucho ya que por su propia anatomía viene conformado; ¿ésto significa que tendremos que emplear menos tiempo en llevar a cabo el tratamiento de conductos? En mi opinión, la respuesta es rotundamente negativa, no olvidemos que el objetivo principal del tratamiento endodóncico es la correcta conformación, limpieza, desinfección y sellado tridimensional del sistema de conductos por lo que hemos de emplearnos a fondo para la correcta remoción del paquete vasculo-nervioso del sistema de conductos y la limpieza y desinfección de los mismos.

En el tercio apical vemos un estrechamiento del conducto y una imagen que puede darnos a entender la presencia de más de un foramen o foramina.

Se instrumentó utilizando sitema Protaper de Maillefer estandarizando el conducto con una lima k3 40.08.

El protocolo de irrigación utilizado fue hipoclorito sódico al 5% activando durante 30 seg. con el sistema EndoActivator utilizando como penúltima irigación EDTA líquido al 17% activandolo igualmente durante 30 seg.

La obturación  la realizamos con System B, técnica termoplástica con lo garantizamos una obturación tridimensional del sistema de conductos.

Dejamos preparado el conducto para la colocación de un poste de fibra por petición expresa del remitidor.

Las variantes anatómicas presentes en los sistemas de conductos son infinitas, por ello es importante respetar cada caso, conocer toda la aparatología y sistemática de la que disponemos para llevarla a cabo y sobre todo saber el porqué de cada una de ellas.

Todo esto hace que la endodoncia sea tan impredecible como apasionante.

BIBLIOGRAFíA:

1.-Efficacy of the self-adjusting file system on cleaning and shaping oval canals: a microbiological and microscopic evaluation.Paranjpe A, de Gregorio C, Gonzalez AM, Gomez A, Silva Herzog D, Piña AA, Cohenca N.  J Endod. 2012 Feb;38(2):226-31. Epub 2011 Dec 5.

2.-Dynamic movement of intracanal gas bubbles during cleaning and shaping procedures: the effect of maintaining apical patency on their presence in the middle and cervical thirds of human root canals-an in vivo study. Vera J, Arias A, Romero M.  J Endod. 2012 Feb;38(2):200-3. Epub 2011 Dec 6.

3.-Review of ultrasonic irrigation in endodontics: increasing action of irrigating solutions. Mozo S, Llena C, Forner L.  Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011 Dec 6. [Epub ahead of print]

 

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MOLARES INFERIORES; LA REALIDAD SIEMPRE PRESENTE.

febrero 1st, 2012

La materia que hoy vamos a tratar, muy frecuentemente expuesta en el blog, quizás ya no resulte muy interesante, lo que pretendo con este nuevo post de casos de molares inferiores es que siempre tengamos presentes la variabilidad anatómica que se suele presentar,sobre todos en sus raices mesiales, yendo ésta intimamente relacionada con la edad, ya que como os hemos ido mostrando y contando a lo largo de  numerosos post que tratan sobre este tema en los pacientes jovenes aún no se ha producido una esclerosis pulpar lo que da lugar a que nos podamos encontrar a lo largo del tratamiento con itsmos tanto en la raiz mesial ( alrededor de un 30%) como en la raíz distal, con amplias variaciones anatómicas ( conductos amplios y acintados, conductos con entrada y salida independientes…)

Por todo ello es muy importante una buena localización, limpieza y conformación de todo el sistema de conductos para que así pueda existir un sellado tridimensional del mismo; en numerosas ocasiones estos itsmos son incompletos o simplemente se presentan como meros caminos de unión entre conductos por lo que la limpieza de los mismos se antoja tan compleja como indispensable para poder eliminar todo el tejido pulpar en él albergado y así garantizar un sellado optimo que desemboque en un éxito del tratamiento. Para ello es fundamental apoyarse en alguna de las diversas técnicas de activación de hipoclorito, para facilitar la entrada de éste a todos y cada uno de los caminos que puede seguir el sistema de conductos. ( Activación sónica, activación ultrasónica, presión negativa, técnica de cono…).

Tras esta breve introducción pasamos a describir el caso:

Paciente femenina de 15 años de edad que acude a consulta de urgencia por inflamación de la zona inferior derecha de la cara y con dolor agudo en la misma.

Tras la exloración intraoral y radiográfica y teniendo en cuenta los resultados de las pruebas complementarias:

-Prueba de sensibilidad: 42,43,44,45,47 el resultado fue positivo.

46: negativo.

- Percusión: 42,43,44,45,47 negativa.

46: positiva.

- Sondaje:Fisiológico

- Palpación: Positiva.

-Movilidad: Fisiológica

Establecemos como diagnóstico necrosis pulpar con periodontitis apical aguda del 46.

El tratamiento lo realizamos en 2 sesiones, dejando entre ellas como medicación intraconducto Hidroxido de Calcio durante 15 días y administrandole una pauta antibiótica y antiinflamatoria durante 7 días.

Después de la primera cita la paciente nota mejoría si bien sigue teniendo ligeras molestias a la masticación y la palpación.

 

Podemos observar que nos encontramos en la raíz mesial con un itsmo central ( Conducto MC) que lo tratamos como si de un conducto independiente se tratase; y en la raíz distal vemos un conducto muy acintado con dos entradas bien diferenciadas que se corresponden con los conductos DL y DV y un itsmo de unión entre ambas que al igual que como con el itsmo de la raíz mesial se trato de forma independiente.

El sistema de instrumentación utilizado fue protaper, estandarizando los conductos con limas 35.06 de k3.

La limpieza de los mismos la hicimos con hipoclorito sódico al 4,25% activandolo con sistema ultrasónico Irrisafe durante 30 seg. y una penúltima irrigación con EDTA líquido al 17% igualmente activado durante 30 seg. con el sistema Irrisafe.

La obturación tridimensional se ralizó mediante sistema termoplástico con System B para el tercio apical y la pistola Obtura lll para el backfilling.

Teniendo en cuenta la clasificación de Vertucci y observando con detenimiento tanto la raíz mesial como la distal podemos clasificar que ambas presentan un variación anatómica Tipo Vlll

Y como siempre decimos, la endodoncia acaba con una buena reconstrucción.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA:

1.-Root anatomy and canal configuration of the permanent mandibular first molar: a systematic review. J Endod. 2010 Dec;36(12):1919-31. Epub 2010 Oct 16.   de Pablo OVEstevez RPéix Sánchez MHeilborn CCohenca N.

2.- Root canal morphology of mandibular permanent molars at different ages. Int Endod J. 2008 Oct;41(10):828-35. Peiris HR,Pitakotuwage TNTakahashi MSasaki KKanazawa E.

 

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La realidad del SISTEMA DE CONDUCTOS en los molares inferiores

diciembre 1st, 2011

Muchos de los casos que nos llegan cada día a la consulta se trata de molares inferiores. Como ya es sabido por todos, la anatomía que suelen presentar es de lo más variopinta, por lo que a la hora de afrontar el tratamiento de conductos de un molar inferior hemos de tener muy en cuenta todas y cada una de las presentaciones que pueden llegar a tener.

En muchas ocasiones podemos preveer dicha anatomía con el estudio y análisis de la radiografía inicial pero también en un gran porcentaje de casos lo iremos descubriendo a lo largo del desarrollo del tratamiento.

En la entrada de hoy mostramos el caso de un molar inferior de un paciente varón de 16 años de edad. Por toda la bibliografía consultada sabemos que tratándose de un paciente joven hay una alto porcentaje de encontrar itsmos, en un mayor porcentaje en la raíz mesial y siendo éste bastante menor en la raíz distal.

El paciente presenta sensibilidad al frío y al calor, con percusión positiva tanto horizontal como vertical, un sodaje que corresponde con los parámetros fisiológicos y una palpación normal; establecemos pues un diagnóstico de PULPITIS IRREVERSIBLE CON PERIODONTITIS APICAL CRÓNICA.

Realizamos la instrumentación con sistema protaper hasta F1 y estandarizamos los conductos con k3 25.06.

La limpieza y desinfección del sistema de conductos lo realizamos con hipoclorito sódico al 4% activandolo con Irrisafe ( Sistema de activación ultrasónica) durante 30 seg. y una penúltima irrigación con EDTA líquido al 17% activandolo igualmente durante 30 seg. con el sistema Irrisafe.

Realizamos la obturación con técnicas termopásticas, utilizando la Unidad de Obturación Elements de SybronEndo.

Una vez realizada la obturación  podemos observar nuevamente que tratamos SISTEMAS DE CONDUCTOS y que la variabilidad anatómica que presentan éstos en los molares inferiores es imprevisible.


Observamos en la radiografía final como nos encontramos ante una raíz distal

3-1-2.

Entendemos la vital importancia que ha tenido durante el tratamiento la irrigación y la activación de la misma ya que sin ella nos hubiese sido imposible poder sellar de forma tridimensional el SISTEMA DE CONDUCTOS.

Antes de despedir la entrada quiero agradecer al Dr. Oliver Valencia de Pablo su colaboración y la cesión de las impresionantes fotografías de las diafanizaciones que mostramos  durante la presentación del caso.

BIBLIOGRAFÍA:

1.-Root anatomy and canal configuration of the permanent mandibular first molar: a systematic review.

de Pablo OV, Estevez R, Péix Sánchez M, Heilborn C, Cohenca N. J Endod. 2010 Dec;36(12):1919-31. Epub 2010 Oct 16. Review.

2.-Micro-computed tomography study of the internal anatomy of mesial root canals of mandibular molars.

Villas-Bôas MH, Bernardineli N, Cavenago BC, Marciano M, Del Carpio-Perochena A, de Moraes IG, Duarte MH, Bramante CM, Ordinola-Zapata R. J Endod. 2011 Dec;37(12):1682-6. Epub 2011 Sep 9.

3.-Irrigation in endodontic treatment.Basrani B. Alpha Omegan. 2011 Spring;104(1-2):18-25. Review.

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BIO”PULPEC”TOMÍA DE 36. DESCUBRIENDO LA ANATOMÍA, JUGANDO CON LAS PROYECCIONES

junio 21st, 2011

Como sabemos, el objetivo de la Endodoncia es el sellado TRIDIMENSIONAL del sistema de conductos.

Para lograr dicho fin, debemos conformar los conductos hasta la longitud de trabajo calculada mediante localizador electrónico de ápices y posteriormente confirmar dicha medida con radiografía.

Si la fase de conformación de conductos fuese una película, esta tendría dos actores: Los instrumentos endodónticos y el hipoclorito sódico.

Los instrumentos endodónticos se encargarán de crear un espacio para que penetre el hipoclorito sódico y posteriormente el material de obturación endodóntico definitivo. INSTRUMENTACIÓN MECÁNICA.

El hipoclorito sódico tendrá una labor fundamental, “instrumentar” aquellas zonas donde no llegamos con nuestras limas. Si activamos la irrigación de forma Sónica o Ultrasónica, nos acercaremos más a este objetivo. INSTRUMENTACIÓN QUÍMICA.

Una vez instrumentado mecánica y químicamente el sistema de conductos, pasaremos a la última fase del tratamiento: SELLADO TRIDIMENSIONAL.

Dicen que una imagen vale más que mil palabras, por tanto propongo un caso clínico para simplificar lo dicho anteriormente.

Como conclusión otra propuesta.

 

 

 

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…NI TRES SIN CUATRO; BIOPULPECTOMÍA DE 4.7

junio 14th, 2011

Hola a todos, me encanta como termina el titulo que Juan a puesto a su último post  ”…NO HAY DOS SIN TRES” y en honor a él y para seguir la cadena me animo a presentar este caso empezando a decir “…NI HAY TRES SIN CUATRO” y con la incertidumbre y el deseo de que esta saga no acabe aquí y llegue un “… NI CUATRO SIN  CINCO”.

Hecha esta pequeña aclaración del porqué de mi titulo os paso a relatar el caso.

Se nos deriva un paciente varón de 25 años de edad para la realización del tratamiento de conductos de la pieza 4.7

RESULTADOS DE LAS PRUEBAS INTRAORALES:

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROTOCOLO DE TRABAJO
Al igual que señalamos el el post dedicado a los molares en pacientes jóvenes tuvimos muy presente que sería más que probable encontrarnos ante itsmos de unión tanto en la raíz mesial como en la distal teniendo también en cuenta que alguno de estos tuviese una entrada y una salida unitaria como si se tratara de un único conducto.
Una vez retallada la cámara y bajo la utilización del microscópio puedimos observar  como en la raíz mesial había 4 entradas hacia el sistema de conductos.
Todas ellas se conformaron y limpiaron como si se tratasen de conductos independientes para así poder asegurar la correcta limpieza y obturación del sistema de conductos.
En las radiografías finales podemos observar como todos ellos confluyen hacia un único foramen ( donde mejor se puede observar es el la radiografía mesiorradial) con lo que lo podemos clasificar como tipo VIII en la clasificación de Vertucci.

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MOLARES INFERIORES EN PACIENTES JOVENES.

mayo 29th, 2011


Paciente varón de 20 años de edad que es remitido a la consulta para la realización de un tratamiento de conductos de la pieza 3.6.

En las pruebas intraorales realizadas determinamos:

En las pruebas radiograficas podemos observar un gran foco a nivel furcal que, teniendo en cuenta su imagen en forma de gota y los parámetros de sondaje vestibular nos obliga a hacer un diagnóstico diferencial entre una necrósis pulpar con periodontitis apical aguda o una fractura de la pieza.

 

Teniendo en cuenta que los parámetros obtenidos en el sondaje no son en un único punto, la edad del paciente y que las pruebas de tinción llevadas a cabo después de realizar la apertura cameral son negativas optamos por tomar como bueno el diagnóstico de necrosis pulpar con periodontitis apical aguda.

Además si nos fijamos con detenimiento en la radiografía inicial, en el tercio medio, podemos intuir un conducto lateral de gran tamaño, lo que puede ser el origen de la lesión furcal.

Abordamos en caso teniendo muy presente que cuando tratamos a pacientes jóvenes el sistema de conductos puede presentar un gran número de comunicaciones entre ellos e incluso tener itsmos o comunicaciones con una entrada y una salida independiente como si de un único conducto se tratara, casos pues que son difíciles de limpiar tanto química como mecánicamente.

Os dejo una bibliografía en la que podeis consultar más detenidamente la anatomía de los molares inferiores a diferentes edades.

1.-Root anatomy and canal configuration of the permanent mandibular first molar: a systematic review. J Endod. 2010 Dec;36(12):1919-31. Epub 2010 Oct 16.   de Pablo OVEstevez RPéix Sánchez MHeilborn CCohenca N.

2.- Root canal morphology of mandibular permanent molars at different ages. Int Endod J. 2008 Oct;41(10):828-35. Peiris HR,Pitakotuwage TNTakahashi MSasaki KKanazawa E.

En este caso nos encontramos con un itsmo mesial con una entrada y una salida independiente en un único foramen ( Tipo VIII de Vertucci)

Después de la limpieza y conformación de conductos observamos,durante la obturación tridimensional de los mismos, el camino que recorre el material de obturación a través del conducto lateral que intuiamos en la radigrafía inicial y que desemboca a nivel de la lesión furcal. Así mismo observamos que el conducto MV está bifurcado a nivel apical desembocando en dos foramenes distintos ( Tipo V de Vertucci)

 

 

 

Y, como muy bien nos recuerda el Dr. Uroz en su último post en el blog www.mb2.com, que desde aquí os recomiendo a todos, ” La Endodoncia acaba con la recostrucción.”

En la revisión rutinaria realizada a los 6 meses del tratamiento observamos que el paciente está asintomatico, con percusión negativa, y que el sondaje en vestibular a disminuido notablemente.

Radiográficamente podemos ver como el tamaño de la lesión ha disminuido notablemente lo que nos lleva a ser optimistas con la evolución del caso.

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