Hola de nuevo a todos.

Siempre que voy a tratar un premolar me gusta recordar aquella sabia frase que un día me dijo un buen amigo : “ Nunca subestimes a un premolar“; y razón no le falta. La variabilidad anatómica que puede llegar a presentar un premolar es infinita, es por ello que a la hora de hacer un tratamiento sobre ellos éste puede suponer un gran reto.

Siempre, para ello, debemos hacer un buen estudio de la radiografía inicial para llevar a cabo un buen diágostico y planificación del caso.

El que hoy presentamos, es un premolar superior 2.5, paciente que es remitido a consulta para la realización de la endodoncia de dicha pieza por presentar un cuadro diagnóstico de pulpitis irreversible con periodontitis apical aguda.

En la radiografía inicial podemos obrsevar la pronunciación que presenta su tercio apical, formando éste un ángulo prácticamente de 90º. Cuando nos encotramos ante este tipo de anatomías apicales tenemos que tener especial precuación a la hora de instrumentar ,ya que estas angulaciones tan pronunciadas son el motivo de multitud de fracturas de insrumentos.

Para ello hemos de ensenchar previamente el tercio medio y coronal  antes de trabajar el tercio apical, para así poder negociar el tercio apical con mayor seguridad.

Para preparar el sistema de conductos en este tipo de casos primeramente trabajamos sobre el tercio medio y coronal, los cuales no presentan una anatomía compleja, ensanchadolos con lima Sx de protaper; teniendo esta primera fase como objetivo facilitar el abordaje del tercio apical.

Para trabajar dicho tercio apical debemos realizar una instrumentación con limas manuales previa con técnicas de fuerzas balanceadas hasta alcanzar que una lima k-file #15 -20 tenga un correcto acceso a la longitud de trabajo,empezamos con limas del K 08, siempre precurvandolas.

En todo momento debemos realizar una profusa irrigación y patency entre lima y lima para evitar la acumulación de detritus en la parte apical lo que nos llevaría a un taponamiento de la misma o a producir falsas vías o defectos en cremallera por intentar permeabilizar el conducto de nuevo.

Una vez realizado el glyde-path preparamos el tercio apicial con limas Mtwo del introduciendo por último una  25/07.

La limpieza y desinfección del sistema de conductos se realizó con Hipoclorito Sódico al 5,25% activando durante 30 seg. con Endoactivator y una penúltima irrigación con EDTA líquido al 17% activada igualmente durante 30 seg. con el mismo sistema.

La obturación del tercio apical se llevó a r con system B. Se dejó preparado para la colocación de un poste intrarradicular por petición expresa del remitidor.

El caso que os voy a presentar considero que tiene mucho que hablar no por el tratamiento en sí ,que por cierto me fue laborioso intrumentarlo (25mm con doble curvatura), sino por la decisión que tomamos de darle una última oportunidad a ese 4.7.

Se trata de una derivación y os transcribo textualmente la hoja del remitidor.

“Estimado Compañero

Al paciente……………. le realizamos la endodoncia del 4.6 hace aproximadamente 2 meses. Refiere dolor en zona del 4º cuadrante al frío y calor, esta sensación también la relaciona con la masticación. Observamos una caries por mesial del 4.7. Le ruego realizar el diagnóstico pertinente y Endodonciar si fuera necesario. Muchas gracias”.

Realizamos el diagnóstico clínico y radiográfico.

Tras constatar radiogáficamente la presencia de una fisura en cámara, hablamos con el paciente acerca del pronóstico reservado de su diente. Le proponemos realizar la apertura cameral para inspeccionar el recorrido de esa fisura.

Tras el estudio minucioso del trayecto de la fisura y evidenciando que esta “hoy por hoy” no compromete al sellado del conducto distal, decidimos continuar con el tratamiento con el consentimiento del paciente.

Una vez limpio y conformado el Sistema del Conductos nos disponemos a sellarlo tridimensionalmente. Para este caso, por su peculiaridad ,decidimos obturar con Thermafil por tratarse de un sistema de obturación que ejerce menos presión sobre la raíz que la ejercida con técnicas de Compactación lateral o vertical (evitamos asi que la fisura continúe su recorrido). Como medida de prevención final, se liberaron de oclusión las cúspides activas.

Si todo va bien, el paciente será evaluado en 6 meses. Ambos, paciente y remitidor, están debidamente informados del pronóstico reservado del diente.

De ahí el título. Extracción o Conservación?

Qué opinais?

Hola a todos;

El caso que vamos a describir en esta entrada es el de un paciente que acude a consulta por inflamación y molestias en la zona anterosuperior.

En las pruebas intraorales y radiográficas observamos que presenta implantes en el 1.1 y 1.2 y endodoncias y coronas metal-porcelana en las piezas 2.1 y 2.2

Presenta dolor a la percusión en 2.1 y 2.2 con movilidad dentro de los parámetros fisilógicos, sondaje fisiológico y palpación positiva en dicha zona con enrojecimento y tumefacción de la misma.

El paciente tiene antecedentes de traumatismo en dicha área, lo que nos explica la pérdida y reposición mediante implantes de las piezas 1.1 y 1.2 y las endodoncias y reconstrución con coronas metal porcelana en el 2.1 y 2.2 que cursa aproximadamente con 6 años de antigüedad.

Teniendo en cuenta los resultados obtenidos en las pruebas intraorales y radiográficas establecemos como diagnóstico periodontitis apical postratamiento sintomática.

En la radiografía inicial observamos lesión apical en las piezas a valorar, así como intuimos un deficit en el sellado tridimensional de las mismas y que la pieza 2.2 está infraobturada.

También podemos ver que la pieza 2.1 presenta una anatomía apical con gran tamaño por lo que intuimos que debido a su diametro apical es más que probable que tengamos que hacer un sellado de dicha zona con MTA.

El vaciado de los conductos lo hicimos con limas hedstrom, ya que debido al deficit de sellado tridimensional no nos era muy complicado retirar el relleno y así intentabamos preservar más la anatomía apical hasta conocer la longitud correcta de las piezas a tratar.

Una vez vaciado los conductos y establecida la longitud de trabajo con el Localizador Electrónico de Ápices limpiamos y conformamos los conductos con el sistema Protaper de Maillefer irrigando con hipoclorito sódico al 5,25%, y dispusimos como medicación intraconducto Hidróxido de Calcio durante 15 días.

En la segunda sesión el paciente se encontraba asintomático; retiramos la medicación intraconducto con hipoclorito sódico al 5,25% activandolo mediante tecnica ultrasónica con puntas Irrisafe.

Volvimos a hacer incapié en la importancia de la irrigación con hipoclorito y su activación por lo que empleamos profusa irrigación con hipoclorito sódico al 5,25% activando con sistema ultrasónico Irrisafe y una penúltima irrigación con EDTA líquido al 17% igualmente activada mediante técnica ultrasónica.

Establecimos los diámetros apicales en 35 para la pieza 2.2 y 80 para la pieza 2.1 por lo que se confirmaron las sospechas iniciales que presagiaban que en dicha pieza haría falta un sellado apical a base de un tapón de 5mm. de  MTA.

El sellado apical de la pieza 2.2 se realizó con técnicas termoplásticas con System B.

El back-filling de ambas piezas se realizó con el Extruder de la Unidad de Obturación de Sybron Endo.

BIBLIOGRAFÍA:

1.Mineral trioxide aggregate use in failing endodontic treatment–a case report.Bateman G, Coomaraswamy K, Saha S. Dent Update. 2010 Jan-Feb;37(1):33-5, 38-9.

2. MTA apexification combined with conventional root canal retreatment. Linsuwanont P. Aust Endod J. 2003 Apr;29(1):45-9.

3.-Management of a talon cusp using mineral trioxide aggregate. Shetty P, Xavier AM. Int Endod J. 2011 Nov;44(11):1061-8. doi: 10.1111/j.1365-2591.2011.01906.x. Epub 2011 Jul 1.

BIBLIOGRAFÍA:

La culminación de un tratamiento endodóncio con éxito depende de una serie de pasos realizados con aínco y esmero, la radiografía final que vemos es el resultado de todos ellos, ninguno más importante que los otros pero todos ellos imprescindibles para lograr el éxito.Entre todos ellos se encuetra la correcta limpieza y desinfección del sistema de conductos; la irrigación.

Se ha escrito mucho sobre el material ideal de irrigación así de cuál es la presentanción idónea para su mayor efecto.

Según la bibliografía consultada sabemos que el irrigante ideal es el hipoclorito sódico, utilizado en diversas concentraciones, siendo las más utilizadas a partir de 5%. También sabemos la necesidad de sustancias irrigadoras para la eliminación del barrillo dentinario, pudiendo ser ésta el EDTA líquido al 17% o el ácido cítrico. En la bibliografía consultada también observamos que activando dichas sustancias de irrigación, mediante técnicas sónicas, ultrasónicas, la técnica del cono….aumentamos el efecto de éstas facilitando pues que la limpieza y desinfección del sistema de conductos sea mayor.

Para no aburriros sobre todo este tema os recomiendo leer, a parte de la bibliografía citada, el último post del Dr. Alejandro Pagán en el blog mb2.com que desde aquí aprovecho para felicitar a todo el equipo que lo forma por el buen trabajo que realizan y en concreto al Dr. Pagán por el resumen que hace sobre la irrigación.

El caso que hoy describimos, si bien no es de una dificultad extrema, nos hace valorar la importancia de lo dicho anteriormente, de la irrigación profusa y de su activación.

Paciente que acude a consulta para la realización del tratamiento endodoncico de la pieza 3.7.

En las pruebas intraorales realizadas obtenemos como resultado a la sensibiliad tanto al frío como al calor positiva, percusión negativa, sondaje dentro de los parámetros de la normalidad, palpación normal y movilidad fisilógica.

Teniendo en cuenta el resultado de las pruebas establecemos como diagnóstico el de PULPITIS IRREVERSIBLE.

Observando la radiografía inical vemos que nos encontramos ante un segundo molar inferior con la presencia de un único conducto princial ( recordemos que tratamos sistemas de conductos y que siempre se pueden presentar ramificaciones).

Cuando nos encontramos ante esta variante anatómica, no nos engañemos, todos nos alegramos y sobre todo si es un viernes por la tarde… Bromas a parte, nos encontramos ante un, vuelvo a decir, conducto principal, que no hace falta conformar mucho ya que por su propia anatomía viene conformado; ¿ésto significa que tendremos que emplear menos tiempo en llevar a cabo el tratamiento de conductos? En mi opinión, la respuesta es rotundamente negativa, no olvidemos que el objetivo principal del tratamiento endodóncico es la correcta conformación, limpieza, desinfección y sellado tridimensional del sistema de conductos por lo que hemos de emplearnos a fondo para la correcta remoción del paquete vasculo-nervioso del sistema de conductos y la limpieza y desinfección de los mismos.

En el tercio apical vemos un estrechamiento del conducto y una imagen que puede darnos a entender la presencia de más de un foramen o foramina.

Se instrumentó utilizando sitema Protaper de Maillefer estandarizando el conducto con una lima k3 40.08.

El protocolo de irrigación utilizado fue hipoclorito sódico al 5% activando durante 30 seg. con el sistema EndoActivator utilizando como penúltima irigación EDTA líquido al 17% activandolo igualmente durante 30 seg.

La obturación  la realizamos con System B, técnica termoplástica con lo garantizamos una obturación tridimensional del sistema de conductos.

Dejamos preparado el conducto para la colocación de un poste de fibra por petición expresa del remitidor.

Las variantes anatómicas presentes en los sistemas de conductos son infinitas, por ello es importante respetar cada caso, conocer toda la aparatología y sistemática de la que disponemos para llevarla a cabo y sobre todo saber el porqué de cada una de ellas.

Todo esto hace que la endodoncia sea tan impredecible como apasionante.

BIBLIOGRAFíA:

1.-Efficacy of the self-adjusting file system on cleaning and shaping oval canals: a microbiological and microscopic evaluation.Paranjpe A, de Gregorio C, Gonzalez AM, Gomez A, Silva Herzog D, Piña AA, Cohenca N.  J Endod. 2012 Feb;38(2):226-31. Epub 2011 Dec 5.

2.-Dynamic movement of intracanal gas bubbles during cleaning and shaping procedures: the effect of maintaining apical patency on their presence in the middle and cervical thirds of human root canals-an in vivo study. Vera J, Arias A, Romero M.  J Endod. 2012 Feb;38(2):200-3. Epub 2011 Dec 6.

3.-Review of ultrasonic irrigation in endodontics: increasing action of irrigating solutions. Mozo S, Llena C, Forner L.  Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011 Dec 6. [Epub ahead of print]

En esta entrada vamos a ver un caso que tras evaluar la radiografía inicial, lo consideramos de dificultad baja.

Tras la preparación del tercio Coronario, procedemos a la realización de la radiografía de Conductometría, medida que establecemos siempre con la ayuda del Localizador Electrónico de Ápices.

El caso que aparentaba ser de dificultad baja, escondía un secreto: Una Bifurcación Apical (Clase V de Vertucci)

Es importante la lectura de la radiografía de Conductometría en todos los sentidos de la realidad tridimensional que tratamos. En este caso la sospecha de la bifurcación se ve infundada en la asimetría del instrumento endodóntico con respecto a la anchura mesiodistal radicular.

Obtenemos permeabilidad del segundo conducto precurvando una lima K#10 hacia la pared Vestibular del conducto.

Gracias a la morfología oval que presentaba el conducto en su tercio Coronario, conseguimos tratar con instrumental Rotatorio ambos conductos.

La Bifurcación Apical Vestibular la instrumentamos con los instrumentos en contacto íntimo con la pared Vestibular de la Cavidad de Acceso y la Bifurcación Apical Palatina con dichos instrumentos en contacto con la pared del mismo nombre.

Para evitar que la obturación de un conducto nos oblitere la salida del otro se empleó el Cono Maestro de Gutapercha en el conducto a obturar, y en el otro una Punta de Papel embebida en Cemento Sellador para constatar radiográficamente su posición (obstáculo para impedir la entrada de gutapercha en el conducto).

Una vez obturado un conducto, se retiro la Punta de Papel del otro y se procedió a su obturación.

Finalmente sacamos radiografías en la tres proyecciones para evaluar, lo más tridimensionalmente posible, su sellado.

Conclusiones:

1/ No subestimar nunca la radiografía inicial.

2/ Evaluar detenidamente y en todos los sentidos la radiografía de Conductometría.

La materia que hoy vamos a tratar, muy frecuentemente expuesta en el blog, quizás ya no resulte muy interesante, lo que pretendo con este nuevo post de casos de molares inferiores es que siempre tengamos presentes la variabilidad anatómica que se suele presentar,sobre todos en sus raices mesiales, yendo ésta intimamente relacionada con la edad, ya que como os hemos ido mostrando y contando a lo largo de  numerosos post que tratan sobre este tema en los pacientes jovenes aún no se ha producido una esclerosis pulpar lo que da lugar a que nos podamos encontrar a lo largo del tratamiento con itsmos tanto en la raiz mesial ( alrededor de un 30%) como en la raíz distal, con amplias variaciones anatómicas ( conductos amplios y acintados, conductos con entrada y salida independientes…)

Por todo ello es muy importante una buena localización, limpieza y conformación de todo el sistema de conductos para que así pueda existir un sellado tridimensional del mismo; en numerosas ocasiones estos itsmos son incompletos o simplemente se presentan como meros caminos de unión entre conductos por lo que la limpieza de los mismos se antoja tan compleja como indispensable para poder eliminar todo el tejido pulpar en él albergado y así garantizar un sellado optimo que desemboque en un éxito del tratamiento. Para ello es fundamental apoyarse en alguna de las diversas técnicas de activación de hipoclorito, para facilitar la entrada de éste a todos y cada uno de los caminos que puede seguir el sistema de conductos. ( Activación sónica, activación ultrasónica, presión negativa, técnica de cono…).

Tras esta breve introducción pasamos a describir el caso:

Paciente femenina de 15 años de edad que acude a consulta de urgencia por inflamación de la zona inferior derecha de la cara y con dolor agudo en la misma.

Tras la exloración intraoral y radiográfica y teniendo en cuenta los resultados de las pruebas complementarias:

-Prueba de sensibilidad: 42,43,44,45,47 el resultado fue positivo.

46: negativo.

- Percusión: 42,43,44,45,47 negativa.

46: positiva.

- Sondaje:Fisiológico

- Palpación: Positiva.

-Movilidad: Fisiológica

Establecemos como diagnóstico necrosis pulpar con periodontitis apical aguda del 46.

El tratamiento lo realizamos en 2 sesiones, dejando entre ellas como medicación intraconducto Hidroxido de Calcio durante 15 días y administrandole una pauta antibiótica y antiinflamatoria durante 7 días.

Después de la primera cita la paciente nota mejoría si bien sigue teniendo ligeras molestias a la masticación y la palpación.

Podemos observar que nos encontramos en la raíz mesial con un itsmo central ( Conducto MC) que lo tratamos como si de un conducto independiente se tratase; y en la raíz distal vemos un conducto muy acintado con dos entradas bien diferenciadas que se corresponden con los conductos DL y DV y un itsmo de unión entre ambas que al igual que como con el itsmo de la raíz mesial se trato de forma independiente.

El sistema de instrumentación utilizado fue protaper, estandarizando los conductos con limas 35.06 de k3.

La limpieza de los mismos la hicimos con hipoclorito sódico al 4,25% activandolo con sistema ultrasónico Irrisafe durante 30 seg. y una penúltima irrigación con EDTA líquido al 17% igualmente activado durante 30 seg. con el sistema Irrisafe.

La obturación tridimensional se ralizó mediante sistema termoplástico con System B para el tercio apical y la pistola Obtura lll para el backfilling.

Teniendo en cuenta la clasificación de Vertucci y observando con detenimiento tanto la raíz mesial como la distal podemos clasificar que ambas presentan un variación anatómica Tipo Vlll

Y como siempre decimos, la endodoncia acaba con una buena reconstrucción.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA:

1.-Root anatomy and canal configuration of the permanent mandibular first molar: a systematic review. J Endod. 2010 Dec;36(12):1919-31. Epub 2010 Oct 16.   de Pablo OV, Estevez R, Péix Sánchez M, Heilborn C, Cohenca N.

2.- Root canal morphology of mandibular permanent molars at different ages. Int Endod J. 2008 Oct;41(10):828-35. Peiris HR,Pitakotuwage TN, Takahashi M, Sasaki K, Kanazawa E.

En esta nueva entrada, quiero darle el lugar que se merece a este grupo dentario ya que para mi su tratamiento supone un desafío.

Se trata de los incisivos inferiores, un grupo con anatomía externa reducida; sin embargo en su interior nos encontramos hasta en un 45% de casos ,según la bibliografía revisada, con dos conductos radiculares, uno Vestibular y otro Lingual.

Es importante el diagnóstico precoz ante este tipo de situaciones y recomendable la toma radiográfica en diferentes angulaciones para identificar su presencia.

A modo de ejemplo (vease figura) la proyección ortorradial puede evidenciarnos la existencia de un tratamiento de conductos bien realizado sin embargo el mismo caso radiografiado en sentido proximo-proximal nos hace ver que la realidad es diferente.

Llevada esta situación a la clínica y teniendo en cuenta la alta incidencia en la presencia de dos conductos [Vestibular y Lingual (el que suele obviarse)], me sirve de gran ayuda la proyección radiográfica descentrada para el diagnóstico correcto.

Se trata de una BIOPULPECTOMÍA en un 42.

CONFORMACIÓN: Sistema Wave One.

IRRIGACIÓN: Hipoclorito Sodico 2,5%. EDTA Líquido 17%. Activación Sónica.

SELLADO: Compactación Vertical / Inyección. Pulp Canal Sealer.

Bibliografía:

(1). El tratamiento de los incisivos inferiores: un desafío para el endodoncista. F. Goldberg. Revista Vasca de Odontoestomatología.  Vol 8. Num 1. 1998.

(2). Incidence of two root Canals in human mandibular incisor teeth. Kenneth A. Benjamin. Oral Surg, July 1974.

(3). Ideal Endodontic Access in mandibular incisors. Michael J. Mauger. JOE, vol 25 n 3, march 1999.

Hola a todos de nuevo!!

Una vez acabados los merecidos días descanso comenzamos con el día a día y con ello vamos descubriendo las sorpresas que nuestro trabajo nos va deparando.

Siempre he dicho, digo y seguiré diciendo que nunca hay que subestimar ninguna pieza y mucho menos si ésta se trata de un premolar… y así es; el de hoy es un premolar inferior con 3 conductos.

Teniendo en cuenta la literatura consultada sabemos que el porcentaje de premolares inferiores que presentan dicha variabilad y configuración anatómica es de tan solo un 0,5% por lo que nos encontramos ante un caso de alta dificultad.

Cabe reseñar que un buen diágnostico y planificación del tratamiento nos ayudará para abordar el caso con mayor fiablidad y confianza sin para ello perderle el respeto.

El paciente nos fue referido para el tratamiento de conductos de la pieza 3.5.

Presentaba una pulpitis irreversible con periodontitis apical crónica.

Estudiando la radiografía inicial observamos que el tercio apical presenta  una anatomia compleja con por lo menos una bifurcación.

Al realizar la instrumentación del sistema de conductos vemos como, efectivamente, hay un escalón a nivel del tercio apical por lo que ,tras la preparación del tercio medio y coronal con limas rotatorias del sitema Protaper, precurvando una lima manual K file , conseguimos permeabilizar un segundo conducto.Igualmente notamos que si precurvamos hacia el otro lado la lima también se engancha por lo que hacia presagiar que la complejidad anatómica que presenta es mayor a la esperada.

Instrumentamos manualmente el tercio apical del los 3 conductos estableciendo un diametro apical de todos ellos de 25.

La limpieza y desinfección del sistema de conductos se realizó con hipoclorito sódico al 4% activado durante 30 segundos con el sistema Irrisafe ( activación ultrasónica) y una penúltima irrigacion con EDTA líquido al 17% activado igualmente durante 30 seg. mediante el mismo sistema.

La obturación se realizó mediante técnicas termoplásticas utilizando  el system B para el tercio apical y la pistola Obtura ll para el backfilling.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA:

1. Nallapati S. Three canal mandibular first and second premolars: a treatment approach. Journal of endodontics [Internet]. 2005 Jun;31(6):474-6.

2. Vertucci FJ. Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984;58:589–99.

3.-Cleghorn BM, Dong CC. Anomalous mandibular premolars:a mandibular first premolar with three roots and a mandibular second premolar with a C-shaped canal system.Int. Endod 2008Nov;41(11):1005-14.